事業者向け申請書ダウンロード
更新日：2024年10月3日
事業者の皆さま向けの申請書ダウンロード一覧です。
過誤申立書
既に審査決定済みの介護給付費の誤りを直すためには、決定済みの実績をいったん取り下げ（過誤申立）をする必要があります。締切は毎月20日（必着）です。提出は市役所窓口または郵送でお願いします。
情報提供依頼書兼同意書
ケアプラン作成のために認定情報の基本調査結果及び主治医意見書が必要になった場合に、この届出を提出してください。提出は市役所窓口または郵送でお願いします。なお、対象者が要支援の方の場合は「（介護予防）」をお使いください。
また、返信を郵便で希望される場合は、切手を貼った返信用封筒を同封してください。
切手代の目安・・・1件 110円切手 2件・3件 180円切手
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（エクセル：43KB）
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（介護予防）（エクセル：25KB）
要介護の方が介護保険のサービスを利用される上でケアプラン作成を介護保険事業者に依頼する場合に保険者（小金井市）にこの届出を提出してください。なお、対象者が要支援の方の場合は「（介護予防）」をお使いください。
事故報告書
事業者において事故が発生した場合は「小金井市介護保険事業者における事故発生の報告取扱要綱」に基づき、速やかに小金井市に報告する必要があります。第1報は事故発生後5日以内を目安にご提出をお願いします。
提出は郵送、メール、窓口提出のいずれの方法でも結構です。
住宅改修関連
介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書兼計画書（償還払い用）（エクセル：32KB）
介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書兼計画書（受領委任払い用）（エクセル：29KB）
介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修委任状（エクセル：15KB）
介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給請求書兼工事完了届（エクセル：25KB）
在宅で生活をしている要支援、要介護認定を受けている被保険者が、手すりの取り付けや段差解消などの住宅改修をした際、改修額20万円を上限として、改修額の7割、8割又は9割に相当する金額を支給します。工事前の申請が必要です。
なお、利用者が利用者負担分のみを事業者に支払い、残りを小金井市から事業者へ直接支払う「受領委任払い」制度で申請される方は、「（受領委任払い用）」をお使いください（併せて委任状もご提出ください）。
（住宅改修・福祉用具購入共通）本人口座以外に振り込む場合の委任状（ワード：20KB）
償還払いのときに、被保険者ご本人さま以外の口座への振込を希望する場合は、ご提出ください。受領委任払いの方は提出不要です。
様式第2号介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費受領委任払い取扱事業者登録届出書（エクセル：11KB）
様式第4号介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費確約書（PDF：90KB）
受領委任払い制度が利用できる事業者は、小金井市介護保険住宅改修費受領委任払い取扱い登録事業者一覧に掲載されている事業者のみです。登録を希望する事業者は、小金井市に上記書類をご提出ください。
特定福祉用具販売
介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書兼請求書（償還払い用）（エクセル：34KB）
介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書兼請求書（受領委任払い用）（エクセル：31KB）
介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費委任状（エクセル：14KB）
在宅で生活をしている要支援、要介護認定を受けている被保険者が、特定福祉用具の購入の際に支払った費用（一年度10万円が上限）のうち、7割、8割又は9割に相当する金額が支給されます。なお、都道府県が指定する「特定福祉用具販売事業者」で購入した場合のみ対象となりますのでご注意ください。
なお、利用者が利用者負担分のみを事業者に支払い、残りを小金井市から事業者へ直接支払う「受領委任払い」制度で申請される方は、「（受領委任払い用）」をお使いください（併せて委任状もご提出ください）。
注記 令和6年4月1日から、固定用スロープ、歩行器（歩行車を除く）、歩行補助つえ（単点杖（松葉づえを除く）及び多点杖）が特定福祉用具販売の対象となりました。
様式第1号第介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費受領委任払い取扱事業者登録届出書（エクセル：11KB）
様式第3号介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費確約書（PDF：94KB）
受領委任払い制度が利用できる事業者は、小金井市介護保険特定福祉用具販売受領委任払い取扱い登録事業者一覧に掲載されている事業者のみです。登録を希望する事業者は、小金井市に上記書類をご提出ください。
福祉用具貸与例外給付関連
介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具貸与例外給付にかかる報告書（エクセル：30KB）
要支援1、要支援2、要介護1の方が特殊寝台や車椅子などの貸与を受ける際にこの申請が必要となります。必ず担当ケアマネージャーにご相談ください。
認定調査票特記事項フォーマット
認定調査員向け要介護認定調査票特記事項記入用のフォーマットです。指定用紙に印刷してご利用ください。
介護保険住所地特例施設 入所・退所連絡票
介護保険住所地特例施設 入所・退所連絡票（エクセル：14KB）
住所地特例施設において入所・退所があった場合の連絡票です。窓口もしくは郵送でご提出ください。
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お問合わせ
介護福祉課介護保険係
電話：042-387-9822（給付） 042-387-9921（保険料）
FAX：042-384-2524 （複数の課で共用しているため、介護福祉課宛とご記入ください。）
メールアドレス：s050399（at）koganei-shi.jp
注記：迷惑メール対策のため、メールアドレスの表記を一部変更しております。お手数ですが、メール送信の際は（at）を@に置き換えてご利用ください。
