認知症対応型共同生活介護 指定申請・変更届
更新日：2024年10月18日
（介護予防）認知症対応型共同生活介護の指定（新規・変更・再開・廃止・休止・更新）の手続に関する申請書類を掲載しています。
なお、申請は郵送等で受け付けているほか、厚生労働省の「電子申請届出システム」による電子申請も受け付けています。
指定（更新）申請に係る提出書類一覧
指定（更新）申請に係る提出書類一覧（認知症対応型共同生活介護）（エクセル：16KB）
提出物の説明書類です。初めにご確認ください。また、こちらもあわせてご提出ください。
変更届に係る提出書類一覧
変更届に係る提出書類一覧（地域密着型サービス共通）（エクセル：33KB）
提出物の説明書類です。初めにご確認ください。また、こちらもあわせてご提出ください。
各種申請書
こちらから必要な様式をご利用ください。
別紙様式第二号（三） 廃止・休止届出書（エクセル：21KB）
添付書類様式等
付表第二号（七） 認知症対応型共同生活介護事業所の指定等に係る記載事項（エクセル：25KB）
標準様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（エクセル：217KB）
標準様式5 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（エクセル：11KB）
標準様式7 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧（エクセル：10KB）
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（認知症対応型共同生活介護 令和6年6月以降）（エクセル：198KB）
指定（更新）申請時または加算の取得状況に変更がある場合は、ご提出ください。
お問合わせ
介護福祉課介護保険係
電話：042-387-9822（給付） 042-387-9921（保険料）
FAX：042-384-2524 (複数の課で共用しているため、介護福祉課宛とご記入ください。)
メールアドレス：s050399(at)koganei-shi.jp
注記：迷惑メール対策のため、メールアドレスの表記を一部変更しております。お手数ですが、メール送信の際は(at)を@に置き換えてご利用ください。
また、お使いの端末やメールサービスの迷惑メール対策等により、回答メールが受信できなかったり、迷惑メールフォルダに格納されたりする場合があります。「@koganei-shi.jp」からメールを受信できるように設定してください。
