子宮頸がんワクチン（HPVワクチン）を自費で接種した方への償還払いについて

以下の条件を全て満たす方
1．平成9年4月2日から平成17年4月1日までに生まれた女性
2．令和4年4月1日時点で小金井市に住民登録がある者
3．16歳となる日の属する年度の末日までに、ヒトパピローマウイルス感染症に係る定期接種において3回の接種を完了していない者
4．17歳となる日の属する年度の初日から令和3年度の末日までに日本国内の医療機関で組換え沈降2価HPVワクチン又は組換え沈降4価HPVワクチンの任意接種を受け、実費を負担した者
5．償還払いを受けようとする接種回数分について、キャッチアップ接種を受けていない者
注記：9価HPVワクチンは対象外です。

令和7年3月31日まで

　償還額は、接種を行った医療機関に対し支払った接種費用とし、接種費用に含まれないもの（接種に要した交通費、宿泊費、文書料等）は対象外です。
注記1：償還額は、申請日の属する年度に市が実施する定期予防接種事業における接種委託単価の額を上限とします。
注記2：「接種費用を支払った事実、その額及び接種回数を証明できる書類」を提出できない場合の償還額は、償還払いの申請日の属する年度に市が実施する定期予防接種事業における接種委託単価の額とします。この場合は、申請書裏面の該当欄に提出できない理由をお書きください。

以下の必要書類を準備し、健康課まで提出してください。
1．小金井市ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請書兼請求書
2．接種記録が確認できる書類（母子健康手帳、予防接種済証又は接種済みの記載のある予診票）
3．接種費用を支払った事実、その額及び接種回数を証明できる書類（領収書、明細書、支払い証明書等の原本に限ります）
4．氏名、住所、生年月日が確認できる書類の写し（住民票、運転免許証等）
5．振込希望先金融機関の通帳又はキャッシュカードの写し（口座番号等確認用）
注記：接種記録が確認できる書類を添付することができない場合には、「ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請用証明書」の提出をもって申請することができます。接種した医療機関に発行を依頼してください。なお、証明書発行に係る文書料等は償還払いの対象とはなりません。